DOMANDA DI ISCRIZIONE LABORATORI ESTATE 2020 – ASSOCIAZIONE POLIS

Il Sottoscritto__________________________________________________________________________

accetta le condizioni riportate nelle linee guida ministeriali (allegato 8 DPCM del 17 maggio 2020) necessarie allo svolgimento in sicurezza dei percorsi estivi 2020 e chiede

per il/la proprio/a figlio/a__________________________________________________________________
nato/a a____________________________ il ________________ residente a ________________________
in Via___________________________________    n°_____   tel.___________________________________
codice fiscale del minore______________________________e-mail________________________________ frequentante nell’a.s. 2019/2020 la Scuola______________________________   Classe______    Sez._____

l’iscrizione a 

	
Laboratorio Estivo Infanzia – intera giornata (pasto compreso) c/o scuola A. Sturiale 
_____  (  ) 06-17 luglio 
_____  (  ) 20-31 luglio

Laboratorio Estivo Infanzia – mezza giornata c/o scuola A. Sturiale 
_____  (  ) 06-17 luglio 
_____  (  ) 20-31 luglio

Laboratorio Estivo al Parco di Canonica – intera giornata (pasto compreso) scuola primaria
_____  (  ) 22 giugno – 03 luglio  
_____  (  ) 06-17 luglio 
_____  (  ) 20-31 luglio
	
Pescando Sul Lago - corso di pesca al Lago di Tavolese ragazzi da 9 a 13 anni
_____   (  ) 29 giugno – 03 luglio (nei pomeriggi di lun-mar-gio-ven)   
	
Luglio “Giocosport” nati dal 2006 al 2012 (9:00-12:30 / 14:30-18:00)  
_____  (  ) 22-26 giugno 
_____  (  ) 29 giugno – 03 luglio
_____  (  ) 06-10 luglio
_____  (  ) 13-17 luglio
_____  (  ) 20-24 luglio

IL TRASPORTO NON E’PREVISTO PER NESSUNO DEI PERCORSI
	
•	E’ la prima volta che frequenta un soggiorno estivo?  SI (  )	NO (  )
•	E’ soggetto a perdite di sangue dal naso?    SI (  ) NO (  )
•	Ha bisogno di medicine particolari? 	SI (  ) NO (  ) se si quali _________________________________________________
•	Ha intolleranza a particolari medicine?	SI (  ) NO (  ) se si quali _________________________________________________
•	Ha allergie alimentari? SI (  ) NO (  ) se si quali ______________________________________________________________

Annotazioni varie (particolari richieste, necessità o problemi del minore, ingresso anticipato 07:50)

STATO CIVILE DEI GENITORI (in relazione al bambino per cui si chiede l’iscrizione-barrare una sola casella):

a

	
Genitori coniugati o conviventi
	
£	
	
Genitori separati legalmente/divorziati 
Oppure genitore celibe/nubile non convivente con l’altro genitore,
oppure genitore vedovo/a 
oppure genitore unico 	

£	

CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI 

Madre	
Padre	oppure soggetto con responsabilità genitoriale 	

a	
Invalidità/disabilità/handicap grave*
(condizione di cecità assoluta o di cieco ventesimista con riconoscimento ai sensi della Legge n° 382/70 - condizione di sordomutismo con riconoscimento ai sensi della Legge n° 381/70 - condizione di invalidità civile con riconoscimento di necessità di accompagnamento ai sensi della Legge n° 18/80 - condizione di handicap grave con riconoscimento ai sensi della Legge n°104/92 - titolarità di assegno per assistenza personale continuata in ambito INAIL (DPR 1124/65) - titolarità di assegno integrativo speciale per assistenza personale continuata in ambito INPS (Legge n° 222/84) - titolarità di assegno di super invalidità per causa servizio -  riconoscimento di invalidità al 100% L.118/71)
	
£	
£	
£	

b	
Invalidità/disabilità/handicap medio grave*
(riconoscimento di invalidità civile degli ultrasessantacinquenni con punteggio
da 67 a 99% (L. 118/71) - riconoscimento di invalidità civile (L.n.118/71) con punteggio pari o superiore al 74/% riconoscimento di invalidità in ambito INAIL ai sensi del DPR n°1124/65 con punteggio pari o superiore all’80% - riconoscimento di invalido o inabile INPS (Legge n° 222/84) -  titolarità di pensione privilegiata della 1^ categoria in invalidità per causa di servizio - riconoscimento di handicap ai sensi della Legge n° 104/92)
	
£	
£	
£	

c

Lavoro a tempo pieno (alla data di presentazione della domanda)

£	
£	
£	
	
Lavoro a part-time superiore al 50% del tempo pieno
(alla data di presentazione della domanda)
	
£
	
£
	
£

Lavoro part-time/precario inferiore al 50% del tempo pieno
(alla data di presentazione della domanda)
	
£	
£	
£	
	Casalinga/o, pensionata/o o in astensione dal lavoro per disoccupazione, collocazione in cassa integrazione, servizio sospeso a seguito emergenza Covid, ecc.
	
£	
£	
£	

(*) Condizioni per le quali deve essere ALLEGATA specifica certificazione

  
SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE

a	
Numero di figli (specificare il numero):	

figlio/i gemello/i	
n.	
	
figlio/i in età 0/3 anni (calcolata in base all’anno di nascita)	
n.	
	
figlio/i in età 4/10 anni (calcolata in base all’anno di nascita)	
n.	
	
figlio/i in età 11/14 anni (calcolata in base all’anno di nascita)	
n.	
b	
figlio/i in condizione di handicap grave	
n.	
c	
figlio/i in condizione di handicap medio	
n.	
d 	 
figlio/i con gravi problematiche di natura familiare e socio-culturale segnalate dalla ASL (*)	
n.	

         (*) Condizioni per le quali deve essere allegata specifica certificazione 

    CONDIZIONI DEI NONNI

Indicare i Nonni che sono residenti nella stessa residenza del bambino di cui si chiede l’iscrizione: 
	SI
	NO	
Nonna materna	£
	£	
Nonno materno	£	£
	
Nonna paterna	£	£
	
Nonno paterno	£	£

PER OGNI NONNO RESIDENTE NELLA STESSA RESIDENZA DEL BAMBINO specificare eventuali impossibilità alla cura del bambino: 
(massimo due nonni)
	
Primo/a Nonno/a residente nella stessa residenza del bambino:	SI
	NO	
Età pari o superiore a 72 anni	£	£
	
In condizione di invalidità/disabilità/handicap medio o grave o grave malattia (**)
	
£	
£	
Altre eventuali impossibilità alla cura del bambino (specificare di seguito le motivazioni e produrre eventuale documentazione a supporto):

	
 Secondo/a  Nonno/a residente nella stessa residenza del bambino:	SI
	NO	
Età pari o superiore a 72 anni	£	£
	
In condizione di invalidità/disabilità/handicap medio o grave o grave malattia (**).
	£	£	
Altre eventuali impossibilità alla cura del bambino (specificare di seguito le motivazioni e produrre eventuale documentazione a supporto):

	

(**) Condizioni per le quali deve essere prodotta specifica certificazione e compilazione da parte del parente in condizione di invalidità, disabilità o handicap

Certaldo, ___________________       	   IL GENITORE (firma del genitore o di chi ne fa le veci) __________________________

Autorizzazione al trattamento dei dati 
Informativa ai sensi dell’art. 13 del regolamento (UE) n. 679/2016 (“GDPR”) consultabile c/o la segreteria o sul sito: www.laboratoripolis.it con la firma apposta alla presente, manifesto il mio consenso, ai sensi delle disposizioni del regolamento UE 2016/679 (GDPR), al trattamento dei dati sopra  indicati. Le ricordiamo inoltre che l’art. 15 prevede per lei il diritto ad accedere a tutte le informazioni concernenti la sua persona ed ottenerne l’aggiornamento, la correzione, la cancellazione (art. 17), la limitazione al trattamento (art. 18) nonché l’opposizione al trattamento.
Autorizzo l’Amministrazione Comunale e l’Associazione Polis APS all’utilizzo dei dati e delle immagini per video, diari personali e pubblicazioni ed invio promozioni differenti.

Certaldo, ___________________       	   IL GENITORE (firma del genitore o di chi ne fa le veci) __________________________